Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Biltstraat – UTRECHT
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Biltstraat
Biltstraat 102 3572 BJ
UTRECHT

Inschrijfformulier

Inschrijven
U kunt zich bij ons inschrijven als patiënt indien u woont in ons ‘postcodegebied’. Dit omvat alle adressen met de postcodes: 3512, 3514, 3572, 3581.

Wij hanteren dit postcodegebied omdat wij alleen verantwoorde zorg aan u en andere patiënten kunnen leveren leveren als wij binnen 12 minuten fietsen bij u kunnen zijn. Inschrijven kan via het inschrijfformulier onderaan deze pagina of u kunt een inschrijfformulier invullen aan de balie.

Indien u voorkeur voor één van de huisartsen heeft, dan kunt u dit aangeven. Indien u geen voorkeur heeft, dan zullen wij u inschrijven bij één van de drie praktijken. Op dit moment zijn alle drie de praktijken open voor nieuwe inschrijving.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts
U bent zelf verantwoordelijk voor uitschrijving bij uw vorige huisarts. Wij verzoeken u dan ook om bij inschrijving bij onze praktijk uw vorige huisarts op de hoogte te brengen en uw medisch dossier over te laten dragen.

Uitschrijven bij onze praktijk

Als u besluit over te stappen naar een andere huisarts, wilt u dit dan doorgeven aan onze assistente? Zij kan ervoor zorgen dat het medisch dossier wordt overgedragen aan uw nieuwe huisarts.

Verhuist u?
Als u verhuist buiten ons postcodegebied (3512, 3514, 3572, 3581) waardoor we bij spoed niet meer binnen 12 minuten fietsen bij u kunnen zijn, verwachten we dat u zich binnen 3 maanden inschrijft bij een nieuwe huisarts.

Als er vragen of onduidelijkheden zijn omtrent het in- en/of uitschrijven, kunt u hiervoor terecht bij de assistente.

ToestemmingUw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord