Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Biltstraat – UTRECHT
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Biltstraat
Biltstraat 102 3572 BJ
UTRECHT

Inschrijfformulier

Inschrijven
U kunt zich bij ons inschrijven als patiënt indien u woont in ons ‘postcodegebied’. Dit omvat alle adressen met de postcodes: 3512, 3514, 3572, 3581.

Wij hanteren dit postcodegebied omdat wij alleen verantwoorde zorg aan u en andere patiënten kunnen leveren leveren als wij binnen 12 minuten fietsen bij u kunnen zijn. Inschrijven kan via het inschrijfformulier onderaan deze pagina of u kunt een inschrijfformulier invullen aan de balie.

Indien u voorkeur voor één van de huisartsen heeft, dan kunt u dit aangeven. Indien u geen voorkeur heeft, dan zullen wij u inschrijven bij één van de drie praktijken. Op dit moment zijn alle drie de praktijken open voor nieuwe inschrijving.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts
U bent zelf verantwoordelijk voor uitschrijving bij uw vorige huisarts. Wij verzoeken u dan ook om bij inschrijving bij onze praktijk uw vorige huisarts op de hoogte te brengen en uw medisch dossier over te laten dragen.

Uitschrijven bij onze praktijk

Als u besluit over te stappen naar een andere huisarts, wilt u dit dan doorgeven aan onze assistente? Zij kan ervoor zorgen dat het medisch dossier wordt overgedragen aan uw nieuwe huisarts.

Verhuist u?
Als u verhuist buiten ons postcodegebied (3512, 3514, 3572, 3581) waardoor we bij spoed niet meer binnen 12 minuten fietsen bij u kunnen zijn, verwachten we dat u zich binnen 3 maanden inschrijft bij een nieuwe huisarts.

Als er vragen of onduidelijkheden zijn omtrent het in- en/of uitschrijven, kunt u hiervoor terecht bij de assistente.

ToestemmingUw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Biltstraat
Biltstraat 102
3572 BJ UTRECHT

Toestemming

Datum van tekenen: 28-11-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord